Begutachtung Medizinischer Dienst: Darauf müssen Sie achten

Isabell Jungesblut

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Isabell Jungesblut

Der Medizinische Dienst (MD), bis 2019 auch als Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) bezeichnet, spielt eine zentrale Rolle im deutschen Gesundheitswesen, insbesondere in der Pflegeversicherung. Aber wissen Sie, was genau der Medizinische Dienst ist? Der Medizinische Dienst ist eine unabhängige Instanz, welche im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen tätig ist. Die Hauptaufgabe des Medizinischen Dienstes ist, die medizinische und pflegerische Versorgung der Versicherten zu sichern und zu überprüfen. Im Bereich der Pflegeversicherung wird dem MD, früher auch MDK, eine wichtige Rolle zugesprochen - nämlich die MD Begutachtung. Bei Privatversicherten wird die Begutachtung nicht durch den MD, sondern durch Medicproof durchgeführt, die neutrale Begutachtungsstelle für Privatversicherte. Ebenso führt der Medizinische Dienst auch Qualitätsprüfungen, auch MD Prüfungen genannt, in ambulanten Pflegediensten und Pflegeheimen durch, um die Pflegequalität dort sicherzustellen.

Um einen Pflegegrad zu beantragen, sollten Sie oder die betroffene Person zunächst die Pflegekasse kontaktieren. Dies kann schriftlich, telefonisch oder auch online geschehen. Nach der Antragstellung sendet die Pflegekasse in der Regel einen Fragenkatalog zu, der ausgefüllt zurückgesendet werden muss. Sobald der Fragenkatalog ausgefüllt zurückgeschickt wurde, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) oder bei privat Versicherten Medicproof mit der Begutachtung. Diese setzen sich mit Ihnen in Verbindung, um einen Termin zu vereinbaren. Für den Termin sollten Sie sich im besten Fall wie folgt vorbereiten:

1. Medizinische Unterlagen: Zur Vorbereitung auf den Besuch des Medizinischen Dienstes (MD) oder von Medicproof ist es entscheidend, alle relevanten medizinischen Unterlagen bereitzuhalten. Dazu gehören unter anderem Arztberichte, Krankenhausentlassungsberichte und eine aktuelle Medikamentenliste. Diese Dokumente geben dem Gutachter einen umfassenden Überblick über den Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person und mögliche bisherige Behandlungen.

2. Pflegetagebuch: Ein weiteres hilfreiches Mittel zur Vorbereitung ist das Führen eines Pflegetagebuchs. In diesem Tagebuch sollten Sie als Pflegeperson oder die pflegebedürftige Person selbst die täglichen Pflegeleistungen detailliert festhalten. Das Pflegetagebuch kann dem Gutachter verdeutlichen, wie umfangreich die tägliche Pflege ist und ob im Pflegealltag spezifischen Herausforderungen bestehen. Dies kann maßgeblich beeinflussen, wie der Pflegeaufwand eingeschätzt wird.

3. Pflegegradrechner: Zusätzlich kann ein so genannter Pflegegradrechner hilfreich sein, um vorab einzuschätzen, welcher Pflegegrad für die betroffene Person infrage kommen könnte. Ein solcher Rechner orientiert sich häufig an den sechs Modulen des Begutachtungsinstruments, die auch bei der tatsächlichen Begutachtung eine Rolle spielen. So können Sie sich gezielt auf die Fragen und Themen vorbereiten, die während der Begutachtung besprochen werden.

4. Wer nimmt teil? Es ist außerdem sinnvoll, dass bei der Begutachtung nicht nur die pflegebedürftige Person selbst, sondern auch pflegende Angehörige oder andere vertraute Personen anwesend sind, die bei der täglichen Pflege unterstützen. Diese können zusätzliche Informationen über den Pflegebedarf geben und die pflegebedürftige Person unterstützen, falls diese sich selbst nicht vollständig erklären kann. Ihre Anwesenheit kann dazu beitragen, dass der Gutachter ein umfassenderes Bild von der Pflegesituation erhält, was wiederum zu einer gerechteren Einstufung in den Pflegegrad führen kann.

Diese Unterlagen sollten Sie oder die pflegebedürftige Person für die Begutachtung bereithalten, falls diese vorhanden sind.

  Berichte vom Haus- oder Facharzt
  Berichte der letzten Krankenhaus- und/oder Kuraufenthalte
  Berichte von therapeutischen Maßnahmen (z.B. Physio-, Ergo-, Psychotherapie)
  Bescheinigung über einen Grad der Behinderung (GdB)
  Eine Medikamentenliste und einen Einnahmeplan
Eine Vorsorgevollmacht oder Betreuungsverfügung
Eine Pflegedokumentation von externen Dienstleistern, wie z. B. einem ambulanten Pflegedienst, der schon in die Pflege involviert ist
Und nicht zu vergessen: Ihre eigenen Notizen, zum Beispiel in einem Pflegetagebuch oder einem Pflegeordner.

Während der MD-Prüfung bewertet der Gutachter insgesamt sechs Module:
Das erste Modul Mobilität erfasst die Bewegungsfähigkeit, also zum Beispiel den Positionswechsel im Bett, die Fortbewegung in der Wohnung und das Treppensteigen. Im zweiten Modul werden die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten erfasst, also zum Beispiel das Verständnis, die Orientierung und die Fähigkeit, Gespräche zu führen. Das dritte Modul bewertet Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Darunter werden beispielsweise Ängste, Aggressivität oder nächtliches Aufstehen gefasst. Im vierten Modul geht es um die Selbstversorgung. Es wird unter anderem begutachtet, wie selbstständig die antragstellende Person, zum Beispiel Ihre Angehörige im Bereich der Körperpflege, beim Essen oder Trinken oder beim Toilettengang ist. Um den Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen geht es im fünften Modul. Dort wird der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen, also zum Beispiel das Einnehmen von Medikamenten, die Durchführung von Therapien oder die Nutzung medizinischer Geräte bewertet. Das letzte und somit sechste Modul des Begutachtungsinstrumentes befasst sich mit der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Also zum Beispiel die Fähigkeit, den Tagesablauf zu strukturieren, Freizeitaktivitäten zu planen und soziale Kontakte zu pflegen.

Diese Begutachtungsform ist der Regelfall und im Sozialgesetzbuch XI §18a Absatz 2 festgelegt. Lässt der Versicherte oder die bevollmächtigte Person den Hausbesuch und die persönliche Untersuchung zu, wird gemeinsam anhand verschiedener Kriterien und Fragen ermittelt, wie viel Unterstützungsbedarf aktuell vorliegt.

Zu Beginn der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) oder Medicproof stellt der Gutachter sich üblicherweise kurz vor und erläutert den Ablauf der Untersuchung. Besonders bei Personen mit kognitiven Einschränkungen ist es wichtig, die Begutachtung in ruhiger und verständlicher Weise zu erklären. Der Gutachter führt dann ein detailliertes Gespräch mit der pflegebedürftigen Person sowie den anwesenden Angehörigen. Dabei werden der Gesundheitszustand und die aktuelle Pflegesituation ausführlich besprochen. Es ist wichtig, dass Sie während der Begutachtung offen darlegen, wo Unterstützung erforderlich ist und welche Herausforderungen im Alltag bestehen. Im Rahmen der Begutachtung findet meist auch eine körperliche Untersuchung der eingeschränkten Person statt. Dort werden die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit ermittelt. Daraus erstellt der Gutachter oder die Gutachterin dann ein Gutachten, das an die Pflegekasse der betroffenen Person weitergereicht wird. Lässt die antragstellende Person den Hausbesuch nicht zu, kann die Kasse die Einstufung in einen Pflegegrad verweigern – und damit auch die Leistungen für die pflegebedürftige Person.

Die Begutachtung in Form eines strukturierten Telefoninterviews kann in Ausnahmefällen stattfinden, sodass auf die Untersuchung vor Ort im Rahmen der Begutachtung verzichtet wird. In welchen zwei Ausnahmefällen findet die Begutachtung telefonisch statt?

1. Wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht,
oder,
2. wenn eine Krisensituation von nationaler Tragweite vorliegt bzw. eine Krisensituation in der Region, in der der Versicherte lebt. Ein Beispiel für so eine Krisensituation ist Ihnen sicher noch in Erinnerung geblieben: die Corona-Pandemie. Während dieser Zeit konnten aus Sicherheitsgründen keine Hausbesuche stattfinden, was dazu führte, dass die Feststellung der Pflegebedürftigkeit mit Hilfe eines strukturierten Telefoninterviews ermittelt werden musste. Nur so war es möglich, pflegebedürftigen Menschen auch während der Pandemie einen Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung zu ermöglichen.

Aber auch jetzt, nach dem Ende der Pandemie, werden weiterhin telefonische Gutachten durch den Medizinischen Dienst durchgeführt – allerdings nur unter folgender Voraussetzung: bei Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen ab dem vollendeten 14. Lebensjahr.
Trifft diese Voraussetzung zu, muss der Gutachter oder die Gutachterin prüfen, ob das strukturierte Telefoninterview aus fachlicher Sicht geeignet ist.

Kritisch geprüft werden Telefoninterviews vor allem bei:

allein lebenden Personen mit einer diagnostizierten dementiellen Erkrankung, Aufmerksamkeits-, Sprach, Hör- und Konzentrationsproblemen
Personen mit seltenen chronischen Erkrankungen
Personen mit psychischen Erkrankungen.

Es sei denn, es ist bereits im Vorraus klar, dass ein Hausbesuch für die pflegebedürftige Person eine untragbare Belastung darstellt.

Entscheidet der Gutachter oder die Gutachterin, dass ein Telefoninterview bei diesen Personengruppen trotzdem in Frage kommt, muss die Anwesenheit einer unterstützenden Person, zum Beispiel einer Pflegeperson, gewährleistet sein. Das gilt auch für Jugendliche zwischen dem vollendeten 14. und 18. Lebensjahr. Gesetzlich ist aber auch ganz klar geregelt, wann eine telefonische Begutachtung nicht stattfinden darf. Dies regelt der §142a im SGB XI.
In folgenden Fällen darf eine telefonische Begutachtung nicht durchgeführt werden:

wenn es sich um eine erstmalige Untersuchung - somit um einen Erstantrag - der antragstellenden Person handelt, in der geprüft wird, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt,
bei einem Widerspruch,
bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr,
wenn eine unmittelbar vorangegangene Begutachtung ergab, dass keine Pflegebedürftigkeit nach §14 Absatz 1 SGB XI vorliegt,
wenn das Vorgutachten nach Hausbesuch bei antragstellenden Personen, die in der häuslichen Umgebung versorgt werden, älter als 36 Monate ist,
wenn aus fachlicher Sicht diese Begutachtungsform nicht geeignet ist oder die erforderliche Unterstützungsperson nicht anwesend ist,
wenn die antragstellende Person oder die bevollmächtigte Person trotz des Vorliegens der Voraussetzungen diese Begutachtungsform ablehnt.

Diese Form der Begutachtung kommt zum Einsatz, wenn eine persönliche Untersuchung der antragstellenden Person im Wohnbereich nicht möglich oder zumutbar ist. Insbesondere, wenn die Person vor der persönlichen Befunderhebung verstorben ist oder wenn die antragstellende Person im Hospiz liegt oder palliativ gepflegt wird, also am Lebensende. In diesen Fällen verzichtet man auf den Besuch zu Hause und begründet die Entscheidung natürlich auch im Gutachten. Wichtig ist, dass für die Erstellung des Gutachtens trotzdem alle relevanten Informationen vorliegen und zur Verfügung gestellt werden, die erforderlich sind, um die Kriterien der Module 1 bis 6 fachlich zu bewerten. Dazu gehören Befunde, Diagnosen, Infos zu Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, oder auch u.a. Infos zum Pflegebedarf. Es ist natürlich auch wichtig, dass von den betreuenden Einrichtungen detaillierte Informationen vorliegen, wie zum Beispiel pflegebegründende Diagnosen. Eine Begutachtung nach Aktenlage kann auch erfolgen, wenn bei Höherstufungs- oder Rückstufungsanträgen, Widerspruchsgutachten oder Wiederholungsbegutachtungen die Informationslage eindeutig ist. Eindeutig bedeutet, dass alle Informationen vorliegen, die erforderlich sind, um die Kriterien der Module 1 bis 6 fachlich zu bewerten.

1. Erstellung des Gutachtens: Nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst oder durch Medicproof, erstellt der MD ein Gutachten, das eine Empfehlung zur Einstufung in einen Pflegegrad enthält. Bei Privatversicherten erfolgt dies durch Medicproof.

2. Übermittlung an die Pflegekasse: Das Gutachten wird an die Pflegekasse weitergeleitet, die auf Basis der Empfehlung über die Bewilligung des Pflegegrades und somit der Pflegeleistungen entscheidet.

3. Information an die antragstellende Person: Die pflegebedürftige Person erhält eine schriftliche Mitteilung über das Ergebnis der Begutachtung und den anerkannten Pflegegrad sowie die damit verbundenen Leistungen, auch als Bescheid bekannt.

Wenn der bewilligte Pflegegrad den tatsächlichen Pflegebedarf nicht korrekt abbildet, gibt es einige Schritte, welche die pflegebedürftige Person selbst oder Sie als pflegende Angehörige und bevollmächtigte Person unternehmen können. Prüfen Sie die in der Regel beigefügte Begründung sorgfältig. Die Begründung umfasst meist eine Zusammenfassung der Begutachtungsergebnisse in den sechs verschiedenen Modulen, die für die Pflegegrad-Einstufung relevant sind. Notieren Sie, bei Bedarf gemeinsam mit Ihrem Angehörigen, bei der Überprüfung alle Punkte, die Sie für unzutreffend halten. Sie haben das Recht, innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids Widerspruch einzulegen. Um die Frist von einem Monat einzuhalten, ist es ausreichend, der Pflegekasse zunächst schriftlich mitzuteilen, dass Sie dem Bescheid widersprechen. Eine ausführliche Begründung ist dabei nicht sofort notwendig. Dies gibt Ihnen Zeit, eine sorgfältige Begründung zu erstellen. Es ist jedoch wichtig, diese Begründung später nachzureichen. In der Begründung teilen Sie mit, mit welchen Punkten Sie im Bescheid nicht einverstanden sind, weil Sie die Pflegesituation nicht korrekt widerspiegeln oder was nicht berücksichtigt wurde. Dabei kann es hilfreich sein, den Hausarzt oder andere behandelnde Ärzte um Unterstützung zu bitten.

Sollten Sie bei der Begründung Unterstützung benötigen, können Sie auch Experten hinzuziehen, zum Beispiel Pflegesachverständige. Nachdem Sie den Widerspruch sowie die Begründung bei der Kasse eingereicht haben, wird dieser erneut geprüft. Falls der Widerspruch dann abgelehnt wird und Sie nicht den Pflegegrad erhalten, den Sie im Bezug auf die aktuelle Pflegesituation als gerechtfertigt halten, haben Sie die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht Klage einzureichen. Weitere Beratung und Unterstützung erhalten Sie auch bei Pflegestützpunkten, Sozialverbänden oder einem Fachanwalt für Sozialrecht.

Die Medizinischen Dienste (MD) - früher als Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) bekannt - begutachten den Pflegebedarf und liefern bei gesetzlich Versicherten damit die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse über die Einstufung in einen Pflegegrad. Bei Privatversicherten erfolgt die Begutachtung durch Medicproof.

Diese Begutachtung stellt sicher, dass Pflegebedürftige eine faire und bedarfsgerechte Zuteilung von Pflegegraden erhalten, wodurch gewährleistet wird, dass sie die notwendige Unterstützung und Leistungen für ihren individuellen Bedarf bekommen. Eine genaue Erfassung des Pflegebedarfs ist entscheidend für die richtige Unterstützung und finanzielle Absicherung. Deshalb ist eine gute Vorbereitung auf die Begutachtung sehr wichtig. Mit diesen Tipps meistern Sie die Begutachtung durch den MD oder durch Medicproof erfolgreich:

Terminplanung: Prüfen Sie den vorgeschlagenen Termin gemeinsam mit der pflegebedürftigen Person. Falls Sie am vorgeschlagenen Tag verhindert sind, können Sie den Termin verschieben.

Bei der Begutachtung vor Ort sein: Sorgen Sie dafür, dass Sie oder eine andere Person, die in der Pflege involviert ist, während der Begutachtung vor Ort ist, um zu unterstützen.

Fragebogen vorab bearbeiten: In der Regel sendet der Medizinische Dienst oder Medicproof den Betroffenen einen Fragebogen zu. Füllen Sie ihn vorab gemeinsam aus und legen Sie ihn gegebenenfalls für die Begutachtung bereit. Achten Sie auch darauf, ob eine Frist genannt ist, ob der Fragebogen vorab wieder bei der Kasse einzureichen ist oder ob ähnliche Angaben zum Umgang mit diesem Fragebogen genannt werden.

Pflegetagebuch führen/ Pflegegradrechner nutzen: Dokumentieren Sie den täglichen Pflegebedarf in einem Pflegetagebuch. Notieren Sie, welche Tätigkeiten unterstützt werden müssen und beschreiben Sie die Situation. Nutzen Sie ebenso einen Pflegegradrechner um einen ersten Einblick zu erhalten, welcher Pflegegrad möglicherweise in Frage kommt und welche Inhalte Teil der Begutachtung sind.

Medizinische Unterlagen bereitstellen: Sammeln Sie alle relevanten medizinischen Dokumente, wie Arztberichte, Krankenhausentlassungsberichte und Medikationspläne der pflegebedürftigen Person. Legen Sie diese übersichtlich in einem Ordner ab.

Offen und ehrlich sein: Sprechen Sie während der Begutachtung offen und ehrlich über die täglichen Herausforderungen und den tatsächlichen Pflegebedarf. Es ist entscheidend, dass die pflegebedürftige Person sich die benötigte Hilfe eingesteht und die notwendige Unterstützung anerkennt.

💜-liche Grüße

Ihre Isabell Jungesblut

Begutachtung Medizinischer Dienst (MD): Häufig gestellte Fragen

Was ist eine MD Begutachtung?

Eine MD Begutachtung ist eine Einschätzung des Pflegebedarfs durch den Medizinischen Dienst, um den passenden Pflegegrad festzulegen. Diese Begutachtung bildet die Grundlage für die Gewährung von Pflegeleistungen durch die Pflegeversicherung. Bei Privatversicherten erfolgt die Begutachtung durch Medicproof.

Wie läuft die MD Begutachtung ab?

In der Begutachtung werden der Gesundheitszustand und die Pflegesituation besprochen. Der Gutachter oder die Gutachterin bewertet die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person in sechs Modulen. Es ist auch möglich, dass eine körperliche Untersuchung durchgeführt wird, um den allgemeinen Gesundheitszustand zu beurteilen. Des Weiteren werden spezifische Fragen zur aktuellen Pflegesituation gestellt, um den genauen Pflegebedarf zu ermitteln.

Welche Schritte sind erforderlich, um einen Widerspruch gegen den Pflegegrad einzulegen?

Zuerst sollten Sie den Bescheid gründlich überprüfen. Wenn Sie der Meinung sind, dass der Pflegebedarf nicht korrekt erfasst wurde, legen Sie innerhalb eines Monats einen formlosen Widerspruch ein. Im Anschluss bereiten Sie eine detaillierte Begründung vor, entweder selbständig oder mit Unterstützung von Fachleuten wie Pflegeberatern oder Pflegesachverständigen.

Wer führt eine MD Begutachtung durch?

Bei gesetzlich Versicherten wird die MD Begutachtung durch den medizinischen Dienst - früher auch Medizinischer Dienst der Krankenkassen genannt - durchgeführt. Bei Privatversicherten findet die Begutachtung durch Medicproof statt.

Was ist eine MD Prüfung?

Eine MD-Prüfung ist eine externe Qualitätsprüfung, die in Pflegeeinrichtungen und bei ambulanten Pflegediensten durchgeführt wird. Ziel ist die Bewertung der Pflegequalität anhand festgelegter Kriterien.

Zur Autorin

Isabell Jungesblut

Als Expertin für Gesundheits- und Krankenpflege bringt Isabell Jungesblut umfangreiche Erfahrungen aus der Akutversorgung aber auch aus der vollstationären Langzeitversorgung mit. Hier im Pflege ABC teilt sie ihr umfangreiches Wissen mit Ihnen, um die Pflege für Sie zu erleichtern.

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