Begutachtung Medizinischer Dienst: Darauf müssen Sie achten

1. Erstellung des Gutachtens: Nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst oder durch Medicproof, erstellt der MD ein Gutachten, das eine Empfehlung zur Einstufung in einen Pflegegrad enthält. Bei Privatversicherten erfolgt dies durch Medicproof. 

2. Übermittlung an die Pflegekasse: Das Gutachten wird an die Pflegekasse weitergeleitet, die auf Basis der Empfehlung über die Bewilligung des Pflegegrades und somit der Pflegeleistungen entscheidet.

3. Information an die antragstellende Person: Die pflegebedürftige Person erhält eine schriftliche Mitteilung über das Ergebnis der Begutachtung und den anerkannten Pflegegrad sowie die damit verbundenen Leistungen, auch als Bescheid bekannt.

Wenn der bewilligte Pflegegrad den tatsächlichen Pflegebedarf nicht korrekt abbildet, gibt es einige Schritte, welche die pflegebedürftige Person selbst oder Sie als pflegende Angehörige und bevollmächtigte Person unternehmen können. Prüfen Sie die in der Regel beigefügte Begründung sorgfältig. Die Begründung umfasst meist eine Zusammenfassung der Begutachtungsergebnisse in den sechs verschiedenen Modulen, die für die Pflegegrad-Einstufung relevant sind. Notieren Sie, bei Bedarf gemeinsam mit Ihrem Angehörigen, bei der Überprüfung alle Punkte, die Sie für unzutreffend halten. Sie haben das Recht, innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids Widerspruch einzulegen. Um die Frist von einem Monat einzuhalten, ist es ausreichend, der Pflegekasse zunächst schriftlich mitzuteilen, dass Sie dem Bescheid widersprechen. Eine ausführliche Begründung ist dabei nicht sofort notwendig. Dies gibt Ihnen Zeit, eine sorgfältige Begründung zu erstellen. Es ist jedoch wichtig, diese Begründung später nachzureichen. In der Begründung teilen Sie mit, mit welchen Punkten Sie im Bescheid nicht einverstanden sind, weil Sie die Pflegesituation nicht korrekt widerspiegeln oder was nicht berücksichtigt wurde. Dabei kann es hilfreich sein, den Hausarzt oder andere behandelnde Ärzte um Unterstützung zu bitten. 

Sollten Sie bei der Begründung Unterstützung benötigen, können Sie auch Experten hinzuziehen, zum Beispiel Pflegesachverständige. Nachdem Sie den Widerspruch sowie die Begründung bei der Kasse eingereicht haben,  wird dieser erneut geprüft. Falls der Widerspruch dann abgelehnt wird und Sie nicht den Pflegegrad erhalten, den Sie im Bezug auf die aktuelle Pflegesituation als gerechtfertigt halten, haben Sie die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht Klage einzureichen. Weitere Beratung und Unterstützung erhalten Sie auch bei Pflegestützpunkten, Sozialverbänden oder einem Fachanwalt für Sozialrecht.